ビザを申請している国/地域
インドの使節団/オフィス
国籍・地域
生年月日
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到着予定日
ビザの種類 :
医療ビザ
目的 :
患者様向け
医療従事者として来院される外国人の方へ
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                  インドの使節団/事務所: カナダ-トロント
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| 姓 (パスポートに記載されているとおり) | 姓/名(パスポートに記載のもの) | 
|---|---|
| 名(パスポートと同じように記入してください) | 名(パスポートとまったく同じ) | 
| 名前を変えたことがありますか? 「はい」の場合は、ボックスをクリックして詳細を入力してください | 名前を変更したことがある場合は、教えてください。 | 
| 前の姓 | 前の姓 | 
| 前の名前 | 以前の名前 | 
| 性別 : 男 女性 トランスジェンダー | 性別 | 
| 生年月日 | パスポートの生年月日 (DD/MM/YYYY 形式) | 
| 生まれた町/都市 | 生まれた県/町/都市 | 
| 生まれた国/地域 | 生まれた国/地域 | 
| 姓 (パスポートに記載されているとおり) | 姓/名(パスポートに記載のもの) | 
| 市民/国民番号。 | 該当しない場合は「NA」と入力してください | 
| 宗教: バハイ 仏教 キリスト教徒 ヒンドゥー教 イスラム教 ジャイナ教 ユダヤ教 その他 パールシ シーク教 ゾロアスター教 | その他の場合はご指定ください | 
| 可視の識別マーク | 可視の識別マーク | 
| 学歴: 入学資格以下 卒業 高等教育 文盲 入学 マイナーであるナ 大学院生 その他 プロ | 学歴 | 
| 国籍 | 国籍 | 
| あなたは出生または帰化によって国籍を取得しましたか?: 出生による帰化 帰化の場合 | あなたは出生または帰化によって国籍を取得しましたか? | 
| 前へ 国籍・地域 | 以前の国籍を指定してください | 
| パスポート番号 | 申請者のパスポート番号 | 
|---|---|
| 発行場所 | 発行場所 | 
| 発行日 | 発行場所 | 
| 有効期限 | DD/MM/YYYY 形式。最低 6 か月の有効期間が必要です。 | 
| その他の有効なパスポート/身分証明書 (IC) を保持している場合、はい いいえ | 「はい」の場合、詳細を入力してください | 
| 発行国/地域 | 発行国/地域 | 
| パスポート/IC番号 | パスポート番号 | 
| 発行日 | 発行日 (DD/MM/YYYY 形式) | 
| 発行場所 | 発行場所 | 
| そこに記載されている国籍 | そこに記載されている国籍 | 
一時申請 ID : 3525AX27R28BGJUをメモしてください。
保存ボタンをクリックするか、次のページに進むと、情報が保存されます。どちらの操作も行わずに終了すると、情報が失われます。
| 現住所 | |
|---|---|
| 家屋番号/番地 | 申請者の現住所。最大 35 文字 (各行) | 
| 村/町/市 | 村/町/市 | 
| 国 | 国 | 
| 州/県/地区 | 州/県/地区 | 
| 郵便番号 | 郵便番号 | 
| 電話番号。 | 連絡先番号は 1 つ必須です | 
| 携帯番号 | 携帯電話番号 | 
| 電子メールアドレス | Eメール | 
| 同じアドレスはこちら | 同じアドレスはこちら | 
| 本籍地 | |
| 家屋番号/番地 | 申請者の本住所(郵便番号付き) | 
| 村/町/市 | 村/町/市 | 
| 州/県/地区 | 州/県/地区 | 
| 家族の詳細 | |
| 父親の詳細 | |
| 名前 | 申請者の父親の名前 | 
| 国籍・地域 | 父親の国籍・地域 | 
| 以前の国籍/地域 | 父親の前の国籍 | 
| 出生地 | 出生地 | 
| 生まれた国/地域 | 生まれた国/地域 | 
| 母親の詳細 | |
| 名前 | 申請者の母親の名前 | 
| 国籍・地域 | 母親の国籍・地域 | 
| 以前の国籍/地域 | 母親の前の国籍 | 
| 出生地 | 出生地 | 
| 生まれた国/地域 | 生まれた国/地域 | 
| 申請者の婚姻状況: シングル 既婚 結婚していれば | 申請者の婚姻状況 | 
| 配偶者の詳細 | |
| 名前 | 申請者の配偶者名 | 
| 国籍・地域 | 配偶者の国籍 | 
| 以前の国籍/地域 | 配偶者の以前の国籍/地域 | 
| 出生地 | 出生地 | 
| 生まれた国/地域 | 生まれた国/地域 | 
| あなたの祖父/祖母(父方/母方)がパキスタン国民であるか、パキスタン占領地域に属していました。 はい・いいえ 「はい」の場合、詳細を入力してください | あなたの祖父/祖母(父方/母方)はパキスタン国民でしたか、それともパキスタン占領地域に属していましたか? はい・いいえ | 
| 申請者の職業/職業詳細 | |
| 現在の職業 : 空軍 事業者 カメラマン 慈善団体/ソーシャルワーカー 公認会計士 大学/大学の先生 外交官 医者 エンジニア 映画プロデューサー 政府サービス 専業主婦 ジャーナリスト 労働 弁護士 メディア 軍隊 宣教師 海軍 ニュース放送局 正式 その他 警察 プレス プライベートサービス 出版社 レポーター 研究者 退職しました シーマン 自営業/フリーランサー 学生 トレーダー テレビプロデューサー 無職 国連職員 ワーカー ライター | その他の場合はご記入ください | 
| 雇用主名・事業内容 | 雇用主名・事業内容 | 
| 指定 | 指定 | 
| 住所 | 住所 | 
| 電話 | 電話番号 | 
| 過去の職業、もしあれば | 過去の職業、もしあれば | 
| あなたは軍/準軍/警察/治安機関に所属していましたか? 組織? はい・いいえ | 「はい」の場合、詳細を教えてください | 
| 組織 | 組織 | 
| 指定 | 指定 | 
| ランク | ランク | 
| 掲載場所 | 掲載場所 | 
 
                  | 求められるビザの詳細 | |
|---|---|
| ビザの種類 | 申請しているビザの種類 | 
| ビザの期間 (月単位) | ビザの期間 (月単位) | 
| エントリー数 シングル ダブル 複数 トリプル | エントリー数 | 
| 滞在目的 | 滞在目的 | 
| 旅行予定日 | (ビザの有効期限はビザ発行日から始まります) | 
| インドの到着港 | インドの到着港 | 
| インドからの予想される出国港 | インドからの予想される出国港 | 
| 以前のビザ/現在有効なビザの詳細 | |
| これまでにインドを訪れたことがありますか? はい・いいえ | 「はい」の場合、詳細を教えてください | 
| 住所 | 前回の訪問時に滞在した住所を入力してください | 
| 以前に訪れたインドの都市 | 訪問したインドの都市 (カンマ区切り) | 
| 前回のインドのビザ番号/現在有効なインドのビザ番号 | 最後のインドのビザ番号 / 現在有効なビザ番号 | 
| ビザの種類 商用ビザ カンファレンスビザ 外交ビザ ダブルエントリー 就労ビザ 入国ビザ 映画ビザ ジャーナリストビザ 医療ビザ 宣教師ビザ 登山ビザ 正式なビザ 巡礼ビザ 学生ビザ 観光ビザ通過ビザ 国連外交官 国連職員 訪問ビザ | ビザの種類 | 
| 発行場所 | 発行場所 | 
| 発行日 | (DD/MM/YYYY) 形式の発行日 | 
| 以前にインドへの訪問または滞在延長の許可が拒否されたことがありますか? はい・いいえ | 拒否の詳細 はい / いいえ | 
| ある場合、いつ、誰が行ったか(管理番号と日付も明記してください) | ある場合、いつ、誰が行ったのか(管理番号と日付を明記してください) | 
| その他の情報 | |
| 過去10年間に訪れた国 | 過去 10 年間に訪問した国 (カンマ区切り) | 
| SAARC の国訪問の詳細 | |
| 過去 3 年間に SAARC 諸国 (自国を除く) を訪問したことがありますか? はい・いいえ | 過去 3 年間に「南アジア地域協力協会」(SAARC) 諸国 (自国を除く) を訪問したことがありますか? はい・いいえ | 
| 過去 3 年間に SAARC 諸国 (自国を除く) を訪問したことがありますか? はい いいえ はいの場合 | |
| SAARC の国名 | データを提供してください | 
| 年 | データを提供してください | 
| 訪問回数 | データを提供してください | 
| 参照 | |
| インドでの参照名 | インドでの参照名と住所 | 
| 住所 | |
| 電話 | 電話番号 | 
| カナダでの参照名 | 緊急時に連絡できるよう、母国の連絡先の詳細を 1 つ記載してください | 
| 住所 | |
| 電話 | 電話番号 | 
 
                  以下に詳細を入力してください。「はい」とマークされている場合は、詳細を入力してください。
あなたはこれまでにどこかの国の法廷で逮捕/起訴/有罪判決を受けたことがありますか?
はい・いいえ
インドを含むどこかの国から入国を拒否されたり、強制送還されたりしたことがありますか?
はい・いいえ
あなたは人身売買、麻薬密売、児童虐待、女性に対する犯罪、経済犯罪、金融詐欺に関わったことがありますか?
はい・いいえ
あなたはこれまでにサイバー犯罪/テロ活動/妨害行為/スパイ行為/大量虐殺/政治的殺害/その他の暴力行為に従事したことがありますか?
はい・いいえ
あなたは、何らかの手段や媒体によって、テロ暴力を正当化したり美化したり、他者にテロ行為やその他の重大な犯罪行為を奨励する可能性のある見解を表明したことがありますか?
はい・いいえ
あなたはどこかの国で(政治的またはその他の)亡命を求めたことがありますか?
はい・いいえ
私はEVAとして、上記に提供された情報が私の知識と信念の限りにおいて正しいことをここに宣言します。情報がいずれかの段階で虚偽であることが判明した場合、私は法的措置、国外追放、ブラックリストへの登録、またはインド政府が適切と判断するその他の措置を講じる責任を負います。
 
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申請者は申請フォームの入力内容を必ずご確認ください。誤った情報を提供した場合、法的措置(インドへの入国拒否や国外退去を含む)の対象となる場合があります。
登録内容をご確認ください。すべての詳細が正しい場合は、「確認して続行」を押してください。
修正がある場合は「修正/編集」を押してください。
一時申請 ID: 3525AX27R28BGJU を書き留めてください。
 
                  申請者名 :
アプリケーションID :
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プリンターの準備ができていない場合は、プリンターを直接保存することも、プリンターを開いて後で印刷できるように保存することもできます。
上記で指定されたアプリケーション ID を書き留めてください。これは申請書の再印刷に必要になる場合があります。